Lesão aguda da parede arterial provocada pelo método de interrupção temporária de fluxo em diferentes vias de cirurgia aórtica: estudo morfológico e biomecânico da aorta de porcos / Acute aortic wall injury caused by aortic cross-clamping: morphological and biomechanical study of the aorta in a swine model of three aortic surgery approaches

Resumo Contexto O clampeamento aórtico e a oclusão da aorta com balão poderiam levar a lesões na parede aórtica. Objetivo O objetivo deste estudo foi verificar as alterações da parede aórtica relacionadas ao método de interrupção de fluxo (cample ou balão) em diferentes técnicas disponíveis para cirurgia de aorta. Métodos Os experimentos foram realizados em 40 porcos fêmeas pesando de 25-30 kg, alocados para quatro grupos: S (n = 10), nenhuma intervenção (sham); C (n = 10), laparotomia mediana transperitoneal para acesso à aorta abdominal infrarrenal com tempo de clampeamento de 60 minutos; L (n = 10), cirurgia laparoscópica da aorta abdominal infrarrenal com tempo de clampeamento de 60 minutos; EV (n = 10), controle aórtico proximal com inserção de cateter-balão para oclusão aórtica por acesso femoral, inflado a fim de promover oclusão aórtica contínua por 60 minutos. Após a eutanásia, as aortas foram removidas e seccionadas para obtenção de espécimes histológicos destinados a análises morfométricas e por microscopia de luz. Os fragmentos longitudinais restantes foram estirados até a ruptura, e determinaram-se padrões mecânicos. Resultados Observou-se redução do limite de proporcionalidade da aorta abdominal, diminuição da rigidez e da carga de ruptura nos grupos submetidos a campleamento aórtico (C e L) em comparação ao grupo EV. Conclusões O campleamento aórtico durante cirurgia aberta ou laparoscópica pode afetar as propriedades mecânicas da aorta, ocasionando redução de resistência da parede aórtica sem desencadear alterações na estrutura histológica da parede aórtica.

Abstract Background Aortic cross-clamping and balloon occlusion of the aorta could lead to damage to the aorta wall. Objective The aim of this study was to investigate changes to the aorta wall related to the method used to interrupt flow (clamping or balloon) in the different techniques available for aortic surgery. Methods Experiments were performed on 40 female pigs, weighing 25-30kg, which were randomly allocated to 4 study groups: S (n=10), no intervention (sham group); C (n=10), midline transperitoneal laparotomy for infrarenal abdominal aortic access with 60 min of cross-clamping; L (n=10), laparoscopic infrarenal abdominal aortic surgery with 60 min of cross-clamping; EV (n=10), remote proximal aortic control with transfemoral arterial insertion of aortic occlusion balloon catheter, inflated to provide continued aortic occlusion for 60min. After euthanasia, the aortas were removed and cross-sectioned to obtain histological specimens for light microscopic and morphometric analyses. The remaining longitudinal segments were stretched to rupture and mechanical parameters were determined. Results We observed a reduction in the yield point of the abdominal aorta, decrease in stiffness and in failure load in the aortic cross-clamping groups (C and L) compared with the EV group. Conclusions Aortic cross-clamping during open or laparoscopic surgery can affect the mechanical properties of the aorta leading to decrease in resistance of the aorta wall, without structural changes in aorta wall histology.

ECMO: Improving our Results by Chasing the Rabbits

ABSTRACT As Marcelo Giugale published in the Financial Times, Latin America, on the whole, has not excelled at innovation - doing the same things in a new and better way or at doing new things. It has been slow to acquire, adopt and adapt technologies by this time available in other places[1]. Although extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is not a new technology, its use in Latin America is not widespread as needed. Furthermore, we still have a number centers doing ECMO, not reporting their cases, lacking a structured training program and not registered with the extracorporeal life support organization (ELSO). With this scenario, and accepting that ECMO is the first step in any circulatory support program, it is difficult to anticipate the incorporation of new and more complex devices as the technologically advanced world is currently doing. However, the good news is that with the support of experts from USA, Europe and Canada the results in Latin America ELSO'S centers are improving by following its guidelines for training, and using a standard educational process. There is no doubt that we can learn a great deal from the high velocity organizations - the rabbits - whom everyone chases but never catches, that manage to stay ahead because of their endurance, responsiveness, and their velocity in self-correction[2].

Circulação extracorpórea em adultos no século XXI: ciência, arte ou empirismo?: [revisão] / Adult cardiopulmonary bypass in the twentieth century: science, art or empiricism?: [review]

A presente revisão tem por objetivo ressaltar alguns aspectos pouco discutidos da circulação extracorpórea (CEC), levando-se em consideração fisiologia, fisiopatologia e algumas novas tecnologias de perfusão. Assim, alguns aspectos, até certo ponto filosóficos, motivaram a elaboração dessa revisão: a) Preservar e atualizar os conhecimentos do cirurgião sobre a CEC, pelo simples fato de manter a sua liderança pedagógica sobre a sua equipe; b) Questionar se pacientes idosos e diabéticos pelas suas características individuais, assim como adotado para crianças, talvez merecessem protocolos mais apropriados; c) Questionar a reação inflamatória sistêmica causada pela exposição do sangue à superfície não endotelizada do circuito de CEC diante da importância crescente do contato do sangue com a ferida cirúrgica; d) Em relação ao tratamento da síndrome vasoplégica, o azul de metileno continua sendo a melhor opção terapêutica, embora, muitas vezes não seja eficiente pela existência de uma "janela terapêutica" embasada na dinâmica da ação da guanilato ciclase (saturação e síntese "de novo") e; finalmente, e) Razão da escolha do título, ressaltando que, em seus moldes atuais, a CEC seria conseqüência do empirismo, arte, ou da ciência? A mensagem final vem com a convicção de que tanto o empirismo, a arte e a ciência são muito fortes em se tratando da CEC.

The aim of the present review is to highlight some less discussed aspects of the cardiopulmonary bypass (CPB), taking into consideration the physiology, physiopathology, and some new technologies of perfusion. Thus, some points, to a certain extent philosophical, have motivated this revision: a) To preserve and update the surgeon knowledge regarding CPB, even to keep his/her pedagogical leadership on his/her surgical team; b) To question if elderly and diabetic patients, as a result of their individual characteristics deserve more appropriate protocols similar to those adopted for children; c) One third aspect would be the questioning of the systemic inflammatory reaction caused by the blood exposure to CPB non-endothelized circuit surface, in face of the increasing importance of blood contact with the surgical wound; d) In relation to the treatment of the vasoplegic syndrome, methylene blue continues being the best therapeutical option, even so, many times are not efficient on account of a highly probable existence of a "therapeutical window" based on the guanylate cyclase dynamics of action (saturation and synthesis "de novo") and; finally, e) The reason of the title, highlighting that based on its current patterns, would the CPB be an outcome of empiricism, art, or science? The bottom line of this article carries the certainty of that as much as the empiricism, art, and science are highly related to CPB.

Present scenario of device closure for congenital heart diseases.

There has been tremendous advances in the treatment of congenital heart diseases following the development of transcatheter closure devices in the last decade. Device-closures of patent ductus arteriosus, atrial septal defect and ventricular septal defects, as in use today, have been highlighted in this article along with a brief discussion in the subject.

Revascularizacion coronaria sin bomba. Clinica Cardiovascular Santa Maria 1994-2003 / Coronary revascularization surgery without pump

Objetivos: presentar los resultados de las cirugías de revascularización coronaria sin bomba realizadas en la Clínica Cardiovascular Santa María, durante el período de enero de 1994 a agosto de 2002. Materiales y métodos: se presenta un grupo de pacientes a quienes se les realizó revascularización miocárdica sin bomba. Los datos fueron obtenidos de la base de datos de la Institución (SICI), y manejados en el paquete estadístico SPSS 10.0. Se realizaron pruebas de Chi2 o prueba exacta de Fisher cuando fue necesario para variables discontinuas y se utilizó la t de student para la comparación de variables continuas. Los datos son presentados en porcentaje para los valores totales y promedio ñ desviación típica para las variables continuas. Se tomaron valores de p < 0.05 como los que tenían correlación estadísticamente significativa, con intervalos de confianza de 95 por ciento. Resultados: se presentan 320 pacientes a quienes se les realizó revascularización miocárdica sin bomba durante el período comprendido entre enero de 1994 a agosto de 2002, que corresponden a 14 por ciento de las cirugías de revascularización coronaria realizadas en la Institución durante este período. 71 por ciento fueron de sexo masculino con un promedio de edad de 60.4 ñ 9.9 años. La hipertensión arterial y la dislipidemia fueron los factores de riesgo más frecuentemente asociados. 72 por ciento presentaron enfermedad de 3 vasos y 17 por ciento tenían enfermedad de tronco izquierdo. El promedio de injertos fue de 2.98 ñ 0.92 por paciente. 35 por ciento de los pacientes presentaron algún tipo de complicación y la mortalidad global fue de 3.8 por ciento, mientras que ajustada por riesgo fue de 2.85 ñ 2.95 por ciento

Evolucion y resultados de dos tecnicas quirurgicas para correcion de la d-transposicion de grandes vasos / Evolution and result of two corrective surgiral techniques of d-traspotition of the great arteries

La d-transposición de grandes vasos (d-TGV)es una cardiopatía congénita cianosante frecuente en el período neonatal. Hay dos técnicas quirúrgicas correctivas: el switch atrial (Mustard o Senning) y el switch arterial (Jatene). El objetivo general fue determinar el comportamiento epidemiológico del diagnóstico y manejo médico quirúrgico empleado mediante un análisis estadístico empleando métodos no paramétricos. Treinta y cuatro pacientes fueron incluidos. Se correlacionaron con la literatura mundial las variables demográficas del diagnóstico clínico y estudios paraclínicos como el electrocardiograma y la radiografía de tórax. El ecocardiograma, clasificó la enfermedad y aportó información acerca de la magnitud de los cortocircuitos así como la asociación de malformaciones intracardíacas. El tratamiento prequirúrgico incluyó rashkind, oxigenación, diuréticos e inotrópicos. Se emplearon las dos técnicas quirúrgicas en el 50 por ciento de los casos cada una. Hubo diferencia en la edad de consulta y tratamiento definitivo. Se evidenció falla moderada a severa en el crecimiento. El tiempo de perfusión se incrementó notablemente para el grupo sometido a Jatene existiendo una relación directamente proporcional con la letalidad posquirúrgica inmediata. Se estableció asociación como determinante de morbimortalidad entre el efecto muerte con el menor peso (R:R 3.75), la desnutrición (R:R 1.8), las malformaciones asociadas (R:R 1.3) y el mayor tiempo de perfusión (R:R5.0). Las complicaciones postoperatorias se relacionaron con la función ventricular y los trastornos de ritmo o conducción. Hubo necesidad de reintervenir ocasionalmente para revisar o tratar una complicación. La tasa de letalidad global fue inferior al 15 por ciento para la técnica Mustard y del 50 por ciento para Jatene con una disminución hasta del 28 por ciento en los últimos tres años. Las dos técnicas quirúrgicas empleadas para corregir la d-transposición de grandes vasos comparadas tienen indicaciones precisas determinadas por la morfo-físiología de la enfermedad y el momento de la corrección definitiva

Simulador cardiovascular T/II. Desarrollo de un nuevo equipo para la evaluacion hidrodinamica de bioprotesis valvulares cardiacas / Cardiovascular simulator T/II

La cirugía de reemplazo valvular cardíaco, comenzada a principios de los años 60, ha beneficiado a millones de pacientes dándoles la oportunidad de aumentar la supervivencia, el confort y la calidad de vida. La mejora de las bioprótesis valvulares bajo el punto de vista funcional de biocompatibilidad y de resistencia de materiales, ha sido posible gracias a un seguimiento permanente de las prótesis implantadas mediante el cual se han definido los parámetros que se deben considerar en la válvula para su adecuada operación. La inspección visual permite determinar algunas deficiencias y defectos en el dispositivo final, como la mala calidad del tejido biológico y distintos imperfectos en la manufactura, como suturas defectuosas, mala posición de las valvas, cierre inadecuado del orificio valvular o limitaciones en la apertura, las cuales hacen disfuncionar la prótesis; sin embargo, no permite evaluar el comportamiento hemodinámico y cinemático de las prótesis al someterlas a un flujo, lo que al momento de su implantación viene a significar un buen o mal funcionamiento. Con el presente trabajo se buscó diseñar y construir un equipo que brinde información acerca de la funcionalidad de las bioprótesis, tanto en su comportamiento hidrodinámico como cinemático, ajustándose a condiciones requeridas para evaluar las válvulas ante diferentes situaciones fisiológicas y fisiopatológicas. Para ello se planteó el comportamiento del sistema cardiovascular en términos mecánicos, determinando las variables: presión en las cámaras cardíacas, volumen y velocidad de desplazamiento sanguíneo, resistencia y capacitancia vascular; y la posibilidad de registrar las variables y analizarlas, por medio de un equipo de cómputo. El resultado final es un equipo que consta de tres partes básicas: una mecánica que lleva a cabo el bombeo del Huido circulante, otra que incluye el circuito hidráulico por el cual el fluido se desplaza y una tercera, que incluye el sistema de adquisición y análisis de las señales. En conclusión, se implemento un simulador cardiovascular que permite realizar pruebas de calidad para bioprótesis valvulares cardíacas, permitiendo analizar el comportamiento de las prótesis elaboradas, prediciendo sus condiciones de estabilidad y durabilidad y determinando si son o no aptas para su uso clínico

Interventional pediatric cardiology: device closures.

Surgical treatment of various septal defects has been long established. With the advances in transcatheter therapy dilatation techniques for valular stenosis and vascular obstruction have become established procedures. Closure of septal defects in the catheterization laboratory has also been introduced; some of these have come into regular use in current practice. In 1967, Porstmann et al reported the use of Ivalon plug to close patent ductus arteriosus (PDA). Since then, several devices have been used including Rashkind PDA occluder (not being used now), Gianturco coils, detachable coils (for small PDA), CardioSEAL and other umbrella devices and Amplatzer PDA occluder. Closure rates vary from 95-98% in most series, however, some of these devices are very expensive, more so, when compared to the cost of surgical ligation of PDA. Catheter closure of secundum atrial septal defect (ASD) has also been done by various devices like clamshell device, Sideris Buttoned device, ASDOS device, Amplatzer device and cardioSEAL. So far no device has been accepted as ideal for every case, however, Amplatzer device has been used most extensively. Issues such as completeness of endothelialisation, incidence of late arrhythmias, endocarditis remain uncertain. However, in a select population of ASD cases with a central secundum defect, device closure is being used increasingly. Device closure of ventricular septal defect remains challenging and controversial and is probably available to a small group of children with defects that are difficult to close surgically and involve higher risk.

Cierre de comunicación interauricular a través de miniesternotomía / Minimally invasive sternotomy for closure of atrial septal defect

Objetivos: el uso de una miniesternotomía para la reparación de ciertas cardiopatías congénitas tendría beneficios cosméticos, menor dolor postoperatorio y una hospitalización más breve, sin sacrificar los resultados de la intervención. Nuestro objetivo es describir la técnica quirúrgica y presentar los resultados de una serie inicial de pacientes. Material y método: desde enero de 1998 adoptamos la técnica de miniesternotomía para el cierre de comunicación interauricular (CIA) en pacientes pediátricos. Desde entonces, hasta diciembre de 1998 se intervinieron 16 pacientes (mujeres: 8; hombres: 8), de entre 9 meses a 13 años de edad (x:3,5 años), con peso de entre 8 a 36 kg (x:15,4 kg). Trece pacientes presentaban una CIA tipo ostium secundum, 2 una CIA tipo ostium primum con cleft de la válvula mitral y 1 paciente una CIA tipo seno venoso-cava inferior. Se describe la técnica quirúrgica. Resultados: en 8 pacientes se realizó cierre directo del defecto y en 8 se empleó parche de pericardio; en 2 se cerró un cleft mitral. En ningún paciente fue necesario ampliar la estemotomía. El tiempo de circulación extracorpórea fluctuó entre 20 a 76 minutos (x:49,5) y el clampeo aórtico entre 7 a 53 minutos (x:20,5). El ecocardiograma pre-alta no demostró defectos residuales en ningún paciente. La estadía hospitalaria postoperatoria fue entre 3 y 4 días y el dolor fue subjetivamente menor. No hubo morbilidad ni mortalidad. Comentario: la miniesternotomía permite un adecuado y seguro acceso para la reparación de CIA en pacientes pediátricos, con buenos resultados cosméticos, corta estadía hospitalaria y aparentemente menos dolor. Esta técnica tendría ventajas sobre el uso de toracotomía anterior derecha y puede utilizarse para reparar otros defectos, como comunicación interventricular y canal auriculoventricular completo

Instrumentos originais em cirurgia cardiotoracica / Original instruments for cardiothoracic surgery

O autor apresenta e descreve alguns instrumentos originais que utiliza na pratica da cirurgia cardiotoracica, a saber: I - valva escapular - um acessorio ao afastador de Finochietto; II - clampe bronquico atraumatico, nao-escorregante e nao-perfurante; III - afastador/aproximador intercostal;IV- afastador em alavanca para esterno e omoplata; V - tentacanula coronariana (bugia acanalada(